O tratamento das lesões crônicas dos tendões flexores da mão, ainda hoje, é um desafio pela grande freqüência de aderência do tendão usado como enxerto.
O conceito atual de tratamento deste tipo de lesão é a reconstrução em dois estágios. O primeiro, onde se coloca um material sintético no trajeto do tendão objetivando a formação de um neo-túnel que possa receber o enxerto biológico que será utilizado em um segundo tempo da reconstrução.
A utilização de implantes iniciou-se em 1936(13), em clássica experiência com tubos de celulóides, na qual observou-se a formação de uma pseudobainha, composta por células adaptadas em aceitar uma estrutura de deslizamento, no caso a estrutura de tendão. Esta técnica não obteve o sucesso esperado, pois sendo o material muito rígido, impedia a mobilização passiva das articulações, resultando em rigidez do dedo. Somente em 1963(2) é que se iniciou a utilização de espaçadores mais flexíveis, de material tipo silicone
Outras propostas de tratamento em dois estágios incluíam a utilização de enxerto de tendão, como o vascularizado, do flexor superficial do mesmo dedo, conforme trabalho em1969(14), que apesar de bastante interessante, desconsiderava a utilização do implante no primeiro tempo. Somente em 1971 foi que aprimoraram e detalharam a técnica de reconstrução tendínea em 2 estágios da forma como hoje conhecemos, incluindo relatos clínicos de alguns bons resultados(10).
A citação(1) reflete bem a importância do tema analisado "Os tendões flexores fazem parte de um conjunto anátomo-fisiológico muito complexo da mão. São os principais elementos atuantes nos movimentos de preensão; preensão forte e vigorosa do operário que empunha a sua marreta, preensão delicada e sutil do desenhista que traça as linhas corretas de um perfil de um rosto ou de um hábil cirurgião que maneja o seu bisturi em movimentos rápidos e precisos. Se para o operário a invalidez de uma de suas mãos significa a perda de sua capacidade para o trabalho, para os outros representa toda uma gama de dificuldades a começar pelo seu relacionamento do dia a dia."
Apesar de haver quase um consenso no que se refere à forma de reconstrução das lesões crônicas dos tendões flexores, observamos uma diversidade muito grande em relação aos resultados obtidos, muitas vezes, pouco animadores, o que nos motivou a realização deste trabalho relatando nossa experiência. Baseado em nossos resultados propomos uma discussão sobre os eventuais fatores que contribuem para obtenção de um resultado mais satisfatório.
CASUÍSTICA
A casuística consta de trinta e seis dedos em vinte e quatro pacientes operados no período compreendido de 1994 a 1997, onde vinte pacientes eram do sexo masculino, e quatro do sexo feminino. A idade variou de 6 a 47 anos com média de 20 anos. O dedo mais acometido foi o 2º quirodáctilo (44%); e a zona mais lesada, segundo classificação Verdan(19), foi a do tipo II em 22 casos (88%).
O intervalo decorrido entre a lesão e o 1º estágio cirúrgico variou de 1½ meses a vinte meses com média de 3 meses.
O sumário geral da casuística está apresentado na (tabela 1), onde se notam número de ordem, iniciais dos pacientes, idade, sexo, tipo de lesão ocorrida, localização das lesões com suas respectivas zonas e o intervalo de tempo entre a lesão e o 1º estágio cirúrgico.
Todos os pacientes foram avaliados pré-operatoriamente e classificados segundo a classificação(6) que considera o grau de extensão da lesão e estabelece também o seu prognóstico. (Tabela 2).
MÉTODO
Técnica operatória
1º Estágio
A técnica consiste em um 1º estágio onde se faz implante de espaçador de silicone por todo o trajeto do tendão flexor até a base da falange distal dos dedos. Alguns procedimentos cirúrgicos, complementares e necessários como: capsulotomias ou reparações das lesões associadas, como por exemplo o nervo digital, também são realizados neste estágio. Abordamos a lesão através de incisão volar em Zigue Zague(8) (Fig. 1).
A colocação do espaçador de silicone nos dedos acometidos vai desde a inserção do flexor profundo dos dedos na falange distal, até a região do terço distal do antebraço (Fig. 2).
Distalmente, sempre suturamos o espaçador ao coto do tendão flexor remanescente na falange distal, porém proximalmente o deixamos livre. O espaçador é sempre passado pelas polias remanescentes (Figs. 3 , 4 ).
Ainda neste 1º estágio, quando necessário, reconstruímos as polias A 2 e A 4 para se evitar o efeito em "arco de corda". Para tanto usamos, dois tipos de tecidos, ou uma porção do tendão do flexor superficial do próprio dedo acometido ou uma fita do retináculo extensor de aproximadamente 0,5cm de largura ao nível do punho. Quanto à reconstrução, usamos duas técnicas: a tipo I (11) que foi utilizada em 7 casos, onde realizamos a sutura da fita nas bordas fibrosas da antiga bainha e a tipo II (2,12) em 11 casos, onde abraçamos e rodeamos toda a falange óssea por baixo dos extensores na falange proximal e por cima na falange média (Figs. 5 e 6).
No pós operatório, iniciamos já no terceiro dia a mobilização passiva das articulações metacarpo e interfalangianas.
2º Estágio
Após um período mínimo de 04 (quatro) meses, durante o qual forma-se uma película ao redor do silicone, criando-se um neotúnel, efetuamos a segunda fase da tenoplastia. Nessa intervenção, abordamos com mínimas incisões, as localizações das extremidades proximal e distal do espaçador de silicone já instalado, e substituímos este espaçador pelo enxerto de tendão. (Figs. 7,8).
As fontes de enxerto utilizadas foram: palmar longo ipsilateral, palmar longo contralateral, plantar delgado e extensor curto dos dedos do pé. (Figs. 9,10).
A passagem do enxerto foi feita sempre de distal para proximal, fazendo com que este habite o neo-túnel formado. (Fig. 11).
Distalmente suturamos o enxerto no coto do tendão flexor profundo remanescente que está inserido na falange distal. Para reforço desta sutura, realizamos a técnica do "Pull Out" (14). A sutura proximal do enxerto foi feita no próprio tendão flexor profundo, ou superficial do dedo acometido. Em alguns casos de lesão, utilizamos como força motora, o tendão superficial do dedo vizinho sendo geralmente o do 4º dedo. Todas as suturas foram realizadas pela técnica Pulvertaft(15). A tensão desta sutura manteve o dedo em um grau de flexão maior que os outros dedos na posição de repouso, quando a sutura era feita no próprio tendão lesado. (Fig.12).
No pós operatório mantivemos o punho em extensão neutra, articulações metacarpofalangianas em 80º e interfalangianas em 0º. Iniciamos a mobilidade passiva no quinto dia pós operatório e ativa sem resistência no 18º dia. Os pacientes utilizaram órteses por um período total de seis semanas.
O sumário geral do método está apresentado na (Tabela 3), onde se notam número de ordem, iniciais do paciente, tipo de polia reconstruída, tipo de reconstrução de polia, as fontes de enxerto utilizadas e o tipo de tendão utilizado como motor na sutura proximal ao enxerto.
RESULTADO
Na avaliação pós operatória usou-se a método de WHITE(21), o qual baseia-se nos seguintes parâmetros: perda de extensão, somatória da flexão das articulações interfalangianas e metacarpofalangianas e de distância Polpa-Palma, conforme se vê (Tabela 4 e nas figuras: 13, 14 e 15).
Os nossos resultados estão na (tabela 5), que segue os critérios de avaliação propostos por WHITE.
Analisando-se os resultados vemos que 5,5% foram considerados excelentes (2 dedos), 61,1% bons (22 dedos), 16,6% com resultados regulares (6 dedos) e 16,7% com maus resultados (6 dedos).
COMPLICAÇÕES
Dez pacientes tiveram as seguintes complicações em 17 dedos:
Aderência ao nível da sutura proximal em 3 dedos (8,3%) Pacientes números: 01 - 2º QDE, 03 - 4º QDE, 06 - 5º QDE e na distal em 6 dedos (16,6%) 6 - 4º QDE, 7- 2º QDD, 10 - 4º QDD, 15 - 3º QDD, 13 - 2º QDE, 21 - 2º QDD.
Infecção em 2 dedos (5,5%) Pacientes números: 21- 2º QDD, 1- 4º QDE, migração do espaçador de silicone em 1 dedo (2,7%) Paciente número 17 - 4º QDD.
Afrouxamento do tendão em 4 dedos (11,1%) pacientes números 10 - 3º QDD, 18 - 3º QDD, 2 - 3º QDE, 2 - 4º QDE. e arco de corda em 1 dedo (2,7%) Paciente número: 19 - 4º QDD. Não se constatou em nenhum caso ruptura do enxerto de tendão ou sinovite.
Para as aderências tendinosas foram realizados tenólises em segundo tempo em todos os pacientes. Os casos de infecção foram tratados com antibioticoterapia e reoperados em segundo tempo. No paciente em que houve a migração do espaçador, este foi reposicionado e seguida; posteriormente a técnica normal de cirurgia, para os casos visíveis de afrouxamento do tendão foi feito retesamento e para o caso do "arco de corda" foi feito a reconstrução da polia pela técnica do tipo II.
DISCUSSÃO
Quando deparamos com uma lesão dos tendões flexores a nível da mão, é de suma importância sua divisão em: aguda ou crônica. Se por um lado as lesões agudas, quando tratadas, tem um prognóstico melhor, não podemos dizer o mesmo das lesões crônicas em que se faz necessário, uma reconstrução mais complexa e portanto sujeita a uma margem maior de resultados insatisfatórios. Pela classificação de Boyes(6), dentre as crônicas, as piores quanto ao prognóstico são as de grau maior do que 3. A maioria dos casos por nós tratados são lesões crônicas assim classificadas, portanto, os piores casos.
Em relação ao primeiro estágio cirúrgico consideramos importante uma ampla exposição da região volar do dedo acometido para que possamos avaliar as condições das polias remanescentes, e quando de sua inviabilidade, realizarmos a reconstrução de pelo menos as A 2 e A 4. Pois sem estas polias, na flexão do dedo ocorre o "arco de corda" já mencionado e observado no paciente nº 19 (Figs. 16 a 19). Para reconstrução de uma polia recorremos a uma fita transversa do retináculo extensor do carpo, quando havia necessidade de mais de uma polia recorríamos ao flexor superficial do próprio dedo acometido. Observamos que o tipo de reconstrução onde a sutura era feita apenas suturando-se nas bordas da bainha remanescente (tipo I) técnica original, descrita(11) não garantia os bons resultados. Portanto passamos a proceder a reconstrução da polia em forma de anel(2,12),ao redor de toda a circunferência da falange proximal e média. Desta forma obtínhamos uma nova polia com maior resistência evitando-se assim o efeito em arco de corda. Os pacientes operados pelo tipo II apresentaram melhores resultados, como nos pacientes números: 5 - 5º QDE, 9 - 3º QDD, 12 - 2º QDE, 15 - 3º QDD, 17 - 5º QDD, 23 - 3º QDD,23 - 4º QDD, 23 - 5º QDD, 24 - 2º QDD, 11 - 4º QDD.
Não usamos esta técnica em nenhuma lesão do polegar, pois acreditamos que nestes casos, a transposição do flexor superficial do 4º dedo tenha melhores resultados.
Somente após um período mínimo de 4 meses é que era realizado o 2º estágio, tendo como pré-requisito básico a amplitude articular passiva total do dedo acometido. Apesar das diferenças individuais, as orientações quanto ao processo de reabilitação pós-operatória eram feitas de maneira uniforme.
Em relação ao segundo estágio da reconstrução, consideramos alguns pontos importantes que levam a um resultado final mais satisfatório. São estes: o tipo de enxerto, a forma de fixação distal do enxerto, a unidade motora a ser utilizada, a tensão da sutura que devemos manter ao tendão reconstruído e fisioterapia pós-operatória
Como fonte doadora de enxerto nossa prioridade recaiu sobre o tendão do palmar longo, plantar delgado e o extensor curto dos dedos do pé, nesta ordem. Quando presente o tendão palmar longo oferece mais vantagens, sendo o mais utilizado. Quando foi necessário mais de um enxerto (caso de dois ou mais dedos lesados) obviamente realizamos a retirada de enxerto de outros locais. A passagem do enxerto pelo túnel já preparado foi a menos traumática possível com a realização de incisões pequenas tanto a nível do punho como na base da falange distal do dedo.
Em relação à fixação distal do enxerto achamos mais seguro complementar a sutura com a realização de um "pull-out"(18). Devemos lembrar também da importância do fechamento da pele na região da sutura distal antes do inicio da sutura proximal, pois após esta teremos dificuldade em abordar a região volar do dedo devido à sua posição de flexão. A nível da sutura proximal, não temos dúvida em afirmar que a sua realização na zona 5 é fator de melhor prognóstico do que as realizadas em outro nível, já que o risco de aderência é menor(5).
Uma vez secionado o tendão temos uma retração não só do segmento tendíneo como principalmente da porção muscular. Mesmo que no momento de sua utilização procuremos fazer seu alongamento, acreditamos não ser possível obter seu comprimento normal, o que irá ocorrer contudo ao longo do processo de reabilitação. A nosso ver esta é a principal causa da frouxidão que acaba se sucedendo no tendão reconstruído. Com relação a escolha da unidade motora utilizamos o flexor profundo ou superficial de outro dedo adjacente. A utilização do flexor superficial de um dedo adjacente normal, em geral o quarto dedo, proporciona maior previsibilidade quanto a não perda de tensão ao longo do processo de reabilitação. Portanto, achamos que no caso de utilizarmos como unidade motora o próprio dedo lesado, a tensão da sutura no intra-operatório deverá ser maior, o que será observado pela maior flexão do dedo em relação aos demais na posição de repouso, ao contrário da utilização do tendão adjacente em que poderemos ajustar a tensão de forma que o dedo assuma uma posição de repouso próxima à anatômica.
Nos pacientes que apresentavam "frouxidão", por perda da tensão pós operatória realizamos nova intervenção para retesamento e notamos que após a cirurgia houve melhora significativa em 3 casos. Paciente números: 2 - 3º QDE, 2 - 4º QDE, 10 - 3º QDE, mostrando a importância da "regulagem" da tensão na sutura.
Ressaltamos também a importância da fisioterapia pós-operatória onde chamamos à atenção para a posição das articulações interfalangianas proximais que devem sempre, estar em posição de extensão completa (0º), pois a retração em flexo da articulação, acaba comprometendo o resultado.
A razão de adotarmos a classificação de WHITE(21) é que a mesma apresenta parâmetros mais completos, possibilitando assim uma melhor análise dos resultados, embora as vezes se torne difícil compararmos com outras da literatura, menos rigorosas.
A reconstrução de tendões flexores em lesões crônicas é considerada uma verdadeira operação de salvamento(16). Nossos resultados mostraram, quando comparados com a literatura(4,7,9,14 e 15) uma média maior de bons resultados; talvez porque tenhamos utilizado os detalhes de técnica já mencionados, que teriam influenciado os nossos resultados (diminuição da incidência de maus resultados). Como demonstramos no paciente número 14 (Figs. 19 a 23).
CONCLUSÃO
A reconstrução dos tendões flexores em dois estágios pode melhorar significativamente a função dos dedos lesados que apresentam extensa fibrose ou aderência do mecanismo flexor.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Endereço para correspondência
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Trabalho realizado no Hospital Nossa Senhora do Pari - São Paulo - SP
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